Tanggal Permohonan* Date Format: DD slash MM slash YYYY Nama Lengkap* First PekerjaanUpload KTPAccepted file types: pdf, jpg, jpeg, png.No Handphone*Email ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIKInformasi yang diminta:Alasan keberatan: a. Permohonan Informasi di tolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Tambahkan keterangan atas keberatan anda:*Lampiran bukti atas keberatan
